Wirtschaftliche Verordnungsweise
Bei der Verordnung von Arznei- oder Heilmitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Wirtschaftlichkeitsgebot einzuhalten. Gleiches gilt für die Verordnung von Impfungen.
Der Gemeinsame Bundesausschuss konkretisiert den Leistungsanspruch gesetzlich Versicherter.
Insbesondere die Arznei- und Heilmittel-Richtlinie sowie die Schutzimpfungs-Richtlinie ist hierbei zu beachten.
Arzneimittel-Richtlinie
Bei der Verordnung von Arzneimitteln sind daher u. a. folgende Vorgaben zu berücksichtigen (§ 9 AM-RL):
- Bei mehreren gleichwertigen Behandlungsmöglichkeiten ist, in Hinblick auf die Tagestherapiekosten und die Gesamtbehandlungsdauer, die wirtschaftliche Alternative zu wählen.
- Bei mehreren gleichwertigen Darreichungsformen, soll die preisgünstigste Darreichungsform gewählt werden.
- Bei Verordnungen von Arzneimitteln, soll möglichst der preisgünstigste Hersteller gewählt werden.
- Preisgünstige importierte Arzneimittel sind ebenfalls zu berücksichtigen.
- Die verordnete Menge ist der Art und Dauer der Erkrankung anzupassen.
Neben der Richtlinie sind auch die Anlagen der Richtlinie zu beachten. Diese werden regelmäßig akutalisiert.
Insbesondere die Anlagen zu den folgenden Bereichen sind zu beachten:
- OTC-Arzneimittel (Anlage I)
- Lifestyle Arzneimittel (Anlage II)
- Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse (Anlage III)
- Therapiehinweise (Anlage IV)
- Off-Label-use (Anlage VI)
- Aut idem (Anlage VII)
- Arzneimittel der frühen Nutzenbewertung (Anlage XII)
Heilmittel-Richtlinie
Die Heilmittel-Richtlinie enthält Vorgaben zur Verordnungsfähigkeit von Heilmitteln zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung.
In Bezug auf die Wirtschaftlichkeit gilt vor jeder Verordnung von Heilmitteln zu prüfen, ob das angestrebte Behandlungsziel auch
- durch eigenverantwortliche Maßnahmen der Patientin oder des Patienten,
- durch Hilfsmittelversorgung oder
- durch Verordnung eines Arzneimittels
unter Abwägung der jeweiligen Therapierisiken qualitativ gleichwertig und kostengünstiger erreicht werden kann (§ 9 HM-RL).
Im Heilmittelkatalog sind indikationsbezogen die verordnungsfähigen Heilmittel aufgeführt. Neben den Diagnosegruppen und Leitsymptomatiken sind hier auch die Verordnungsmengen sowie die Empfehlungen zur Therapiefrequenz aufgeführt.
Besonderer Verordnungsbedarf
Die KBV und der GKV-Spitzenverband vereinbaren eine gesonderte Diagnoseliste für Erkrankungen die mehr Heilmittel benötigen. Die Kosten für diese Verordnungen werden bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt.
Langfristiger Heilmittelbedarf
Für bestimmte Erkrankungen ist von einem langfristigen Heilmittelbedarf auszugehen. Der Gemeinsame Bundesausschuss definiert hierfür ebenfalls eine Diagnoseliste. Auch diese Kosten werden bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung berücksichtigt.
Schutzimpfungs-Richtlinie
Die Richtlinie regelt den Anspruch von Versicherten auf Schutzimpfungen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Hier sind die Einzelheiten zu Voraussetzungen, Art und Umfang zu finden. Grundlage für die Richtlinie sind die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO).
Wichtige Gesetze
§ 106 SGB V - Wirtschaftlichkeitsprüfung
In § 106 SGB V ist die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung geregelt.
Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch
§ 12 SGB V - Wirtschaftlichkeitsgebot
Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 SGB V).